刘洪军医生的科普号

定义：儿童白血病是造血系统的恶性增殖性疾病，是严重威胁小儿生命和健康的疾病之一。其特征是造血组织中某一系或几系血细胞过度增生、并侵润到各组织和器官，骨髓及外周血中以原始及早期幼稚细胞为主，临床常见贫血、发热和肝、脾、淋巴结肿大等表现，其起病急，发展快，急性白血病未经治疗，一般往往在6个月内死亡。 概况：我国小于10岁小儿白血病发生率3～4/10万，而且还有逐年上涨的趋势，有资料显示现在发病率大约7～8/10万，按此计算，我国15岁以下儿童每年新发生白血病病例在15000～20000人左右，是我国最常见的小儿恶性肿瘤，占15岁以下恶性肿瘤患病构成的35%。男性高于女性。95%～97%为急性，慢性占3～5%。 儿童急性白血病具有两个特点：一是恶性程度高，病情发展迅速；二是对化学药物治疗很敏感，癌细胞容易杀灭，再加上我国采用骨髓移植、脐血移植治疗白血病取得很大进展，白血病如能及时发现，采用适当的治疗手段，往往能取得满意疗效，儿童白血病是可治之症。 临床表现：当孩子有不明原因的面色苍白、精神不振、乏力、食欲低下、皮肤、口、鼻出血、持续或反复发热、肝、脾、淋巴结肿大、皮疹、骨骼、关节疼痛或胸骨有压痛、不明原因的消瘦、体力逐渐下降等症状就诊时，要高度警惕，考虑是否为白血病？ 最主要的表现有以下几种。1、发热：是最常见的首发症状。白血病儿童的正常防御机能出现障碍，容易引起感染可致发热；2、出血：半数以上的患儿伴有不同程度的出血，主要表现为鼻黏膜、口腔、齿龈及皮肤出血，严重者内脏、颅内出血，这往往可造成患儿死亡；3、贫血：为最常见的早期症状，可呈进行性加重，患儿面色、皮肤黏膜苍白，软弱无力，食欲低下；4、肝、脾、淋巴结肿大：急性淋巴细胞性白血病，肝、脾、淋巴结肿大较为显著，慢性粒细胞性白血病则脾肿大更为明显。 发病原因：具体原因至今尚不完全明确，但认为与以下因素有关：病毒感染、物理因素、化学因素、遗传因素。较多的证据认为某些病毒感染可致白血病的发生，过量接触放射性物质和某些化学物质如苯等也可发病。但外因通过内因起作用，患儿自身的免疫功能紊乱是发病的主要条件，增强体质可以减少致癌因素的侵袭。 诊断：按白血病细胞成熟障碍的情况，以及病情发展快慢将白血病划分为急性白血病和慢性白血病。急性白血病分为急性淋巴细胞白血病和急性非淋巴细胞白血病。急性白血病的分型由过去的单一的FAB形态学分型方法发展为形态学、免疫学、细胞遗传学、分子生物学（MICM）分型方法。 检查：主要包括血象、骨髓象、免疫组化染色、骨髓细胞免疫学分型、白血病融合基因检测、IgH和TCR基因重排检测、染色体核型分析等。 血常规的检测是必不可少的，常会发现原始或幼稚细胞，或某一种细胞明显增多或减少。当高度怀疑白血病，骨髓穿刺是首要进行的，骨髓检查是诊断白血病的主要方法，同时在疗效观察、判断预后方面也有着重要作用。当骨髓中原始细胞+幼稚细胞≥20%方可诊断为急性白血病。 治疗：1.治疗原则 早诊、早治、间歇、交替用药，坚持长期治疗，预防复发。采用以化疗为主的综合治疗，配合支持疗法、免疫疗法和造血干细胞移植； 2.化疗 儿童白血病以化疗为主，只有少数高危患者需要放疗或造血干细胞移植。化疗的原则是多药联合和多疗程治疗，化疗强度及方案根据临床危险度分组而定。 1827年首次报道白血病病例，1845年确认白血病是一类新的疾病。对白血病的认识，大致经历了几个阶段。从“不治之症”开始转为“可治之症”但希望不大，19世纪实际治愈率仅3%～5%。直至今日。随着临床经验的积累、血液肿瘤专业医护人员的增多、较好的防治感染措施和支持疗法、医疗保险业务的开展、新的抗白血病药物的发现和应用、治疗理念的更新及治疗手段的多样化，儿童白血病预后大大改善，真正成为“可治之症”，我国急性淋巴细胞白血病5年无病生存率达70%～90%，急性非淋巴细胞白血病初治完全缓解率达80%，5年无病生存率达40%～60%。急性淋巴细胞白血总疗程2.5～3.5年；急性非淋巴细胞白血病总疗程6～8个月，甚至更短至3～4个月； 生命是最可贵的，生命又是最美好的，白血病虽然很凶险，但我们必须要勇敢面对。在治疗疾病的漫长日子里，我们会遇到很多困难，如经济压力、社会压力、家庭压力和心理压力等，但在医护专业队伍的精心诊治下，在家人、社会、政府的关爱下，我们坚信儿童白血病是可治之症，我们一定会战胜病魔，恢复健康，迎接美好的明天！ 安徽省立医院西区、 安徽省肿瘤医院儿童血液肿瘤科 刘洪军 2016.06.01

1.个别情况下，在无明确免疫功能低下的个体，EB病毒感染后可出现慢性或复发性传单症状，伴随EB病毒抗体异常改变,称为慢性活动性EB病毒感染(CAEBV)；2.确切病因不明，以下几方面相关：宿主免疫异常、穿孔蛋白基因突变、CD40异位表达，而其中，免疫功能障碍为其最主要的发病原因；3.CAEBV发病年龄不一，婴儿至成人均可患病，但12岁以下儿童最多见。本病预后不良。CAEBV发病机制目前CAEBV的发病机制尚不十分明确，认为和以下几方面相关：宿主免疫异常、穿孔蛋白基因突变、CD40异位表达，而其中，免疫功能障碍为其最主要的发病原因。1.EBV特异性细胞毒T淋巴细胞(CTL)/自然杀伤细胞(NK)的功能缺陷及活化T细胞未及时凋亡 ，是EBV持续增殖的最主要原因；2.EB病毒感染T、NK 细胞并造成其克隆增殖是发病关键；CAEBV临床表现1.三大突出表现：发热 肝脏 脾脏肿大2.还可有淋巴结肿大、贫血、皮疹、黄疸、腹泻；3.还可有定期或持续疲劳，咽喉痛疼、淋巴结触痛、贫血、肌肉酸痛、关节痛、牛痘样水 疱及蚊虫过敏等。4.本病常因持续或反复性发热、肝脾淋巴结肿大而误诊为结核感染、结缔组织病、淋巴瘤、败血症等。CAEBV的诊断标准包括EBV相关疾病的临床表现、持续时间、EBV病毒量的异常增高及组织病理损害与EBV感染相关联的证据。2005年日本学者Okano提出诊断新标准：1)持续或复发性IM样症状，包括发热、淋巴结肿大、肝脾肿大，同时有其它系统的发症如：血液系统、消化道、神经系统、肺、眼、皮肤和/或心血管系统(包括动脉瘤和血管病变)。2)异常的抗EBV抗体，包括抗VCA和EA抗体的升高：VCA-IgG高滴度(+)、EA-IgG(+)、VCA-IgA(+)和外周血中EBV-DNA拷贝数增高/或检测到受累组织EBV-DNA阳性。3)慢性病程不能用其它疾病所解释。全部满足以上3条标准方能诊断，与以往相比不再强调病程大于6个月。指出抗EBV抗体(抗VCA和抗EA)增高，但VCA-IgG≥l：640和EA-IgG>1：160即可，同时推荐了检测组织、外周血中EBV-DNA、RNA和组织病理学、免疫学等实验室方法。治疗1. 目前尚无令人满意的治疗措施，尚未形成规律性的治疗策略[15]。抗病毒治疗，免疫化学治疗（包括足叶乙甙、糖皮质激素、环孢素A、丙种球蛋白等），细胞因子的应用（α-干扰素或γ-干扰素）[16]，抗肿瘤药物（CHOP方案或其他同等的治疗方案），疗效有限，可使症状一度缓解；2. 根治治疗，应早期采取积极措施，积极进行免疫重建，彻底消除被病毒感染或克隆增殖的淋巴细胞。造血干细胞移植应为有前景的治疗[17]，这种疗法能唤醒免疫缺陷病人EBV特异细胞免疫反应，改善CAEBV相关症状，使病毒免疫血清学正常；3. CAEBV患者常有多器官损害及严重并发症，干细胞移植后发生并发症的风险较大；4. 回顾性分析显示，年龄大、血浆EBV—DNA载量高、血小板减少、低白蛋白血症和从原发感染到诊断CAEBV的时间长者，是CAEBV患者预后不良的危险因素。近来发现，由于CAEBV患者大多存在多器官功能障碍，更易发生移植相关并发症，认为低剂量非相关同种异基因骨髓移植可能是一种可选的方案。临床预后总体来说，预后不良，与其感染的严重程度及基因等方面因素有关，感染特征是严重发热、肝脾肿大、广泛的淋巴结病并伴有肝炎、心肌炎或肺功能衰竭[12]。长期随访发现，约半数患儿于4-5年后死亡，其中因脏器功能不全而死亡的约占半数，其他较常见的死亡原因为恶性肿瘤，机会性感染及病毒相关性嗜血细胞综合征等。

儿童急性白血病1. 临床危险度分组趋于一致 临床（发病年龄和初诊白细胞总数）、MIMC为大家共识；2. 早期治疗反应（泼尼松诱导试验、15～19天骨髓幼稚细胞小于5%、28～35天是否完全缓解），作为预后评估和调整治疗的反应； 3. 28～35天骨髓MRD降至10-4以下，预后良好； 4. 急性早幼粒细胞白血病 因为维甲酸和三氧化二砷的广泛运用，预后明显改善。5. 为双表型白血病患儿的预后与不伴有系列交叉的急性白血病(AL)患儿预后差异无显著性，可采用同样的治疗方案进行化疗；6. 白血病存在一定程度骨质丢失、骨质吸收；治疗后由于化疗药物可能对骨代谢具有副作用，抑制骨合成，促进骨吸收。建议治疗时应用抗骨质疏松剂，提高白血病患儿生存质量；7. AL本身及联合化疗对患儿垂体一性腺轴功能及生长激素水平无明显影响；联合化疗对甲状腺功能无影响。化疗并发症1.G-菌占46.43%，G+菌28.57%，真菌17.86%；2.前五位细菌：大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、白色念珠菌、金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌；3.G-菌敏感性抗生素首选亚胺培南，次选头孢哌酮/舒巴坦；G+对万古霉素敏感率大于99%。4.超敏C反应蛋白（hs-CR）、前列环素水平明显升高，对化疗后粒缺发热伴败血症的早期诊断和治疗有一定的临床指导意义。造血干细胞移植问题对急性早幼粒细胞白血病，造血干细胞移植不作为首选治疗方法。另外，低危型儿童急淋单独用化学治疗治愈率高，造血干细胞移植亦作为二线治疗手段。对于那些没有条件接受异基因造血干细胞移植的急性白血病患者，自体造血干细胞移植为急性白血病完全缓解后一种有效的巩固治疗措施。

ITP命名问题：工作组建议使用免疫性，以强调本病由免疫介导而发病，避免使用“特发性。“紫癜”一词工作组认为不合适，因为许多患者仅有血小板减少。并无出血体征。“ITP”的缩写仍然保留，但它代表的是“免疫性血小板减少症”。取消了过去几十年的“血小板减少性紫癜”的提法，改为血小板减少症,旨在说明本病患者不一定有出血；同时将ITP分为原发性和继发性ITP两类。 定义：血小板减少：过去欧美一般将血小板减少定义为血小板计数小于150×109／L，但此次标准定为血小板计数小于100 ×109／L。 是一种以血小板减少为特点的获得性自身免疫性疾病。 原发性ITP：是一种自身免疫性疾病，以没有原因的单纯性血小板减少为特征。是排除性诊断，其主要临床问题是出血的危险增加。 继发性ITP：指除了原发性ITP以外的所有形式的免疫介导的血小板减少症。在诊断为继发性ITP时，应在括号内说明原因，如：继发性ITP(药物诱导性)、继发性ITP(狼疮相关性)、继发性ITP(HIV相关性)。 ITP的分期 1．初诊ITP：指诊断后3个月以内血小板减少的所有患者。 2．持续性ITP：指诊断后3～12个月血小板持续减少的所有患者。包括没有自发缓解的患者或停止治疗后不能维持完全缓解的患者。 3．慢性ITP：指血小板减少持续超过12个月的所有患者。 4．重症ITP：指有以下几种情况的111P患者：在就诊时存在需要治疗的出血症状或者发生了新的出血症状且需要用其他提高血小板的药物治疗或者需要增加现有治疗的药物剂量。 5．难治性111P：指满足以下所有三个条件的患者：①脾切除后无效或者复发；②需要治疗(包括，但不限于小剂量肾上腺皮质激素)以降低出血的危险；③除外其他引起血小板减少症的原因，确诊为原发性ITP。 发病机制方面： 传统观点认为是自身抗体引起血小板破坏增加。而目前认为存在血小板生成减少、T细胞介导作用等多种机制。 治疗的目的 是使患者血小板计数提高到安全水平，防止严重出血，降低病死率；而不是使患者的血小板计数达到正常。血小板大于30 × 109／L的ITP，无出血表现，且不从事增加患者出血危险的工作或活动，可不予治疗。欧洲慢性 ITP协会诊疗指南认为， 初诊慢性 ITP患者的 30 × 109／L不需治疗，观察随访。对于血小板计数>50×109／L的患者，多数不需治疗。 急诊治疗： 1.以IVIg或取代肾上腺皮质激素对急诊处理可能有效，但联合一线治疗是合适的：对于不能控制出血的患者，推荐以泼尼松联合IVIg作为急诊治疗，HDMP亦可能有效。 2.其他起效较快的治疗包括血小板输注(可联用IVIg)、急诊脾切除术，以及长春碱类药物(长春碱类：单药可使少数慢性ITP患者的血小板计数升高。如与其他药物联用，则可能对需要急诊治疗的患者有效)。 3.一般处理：包括停用降低血小板功能的药物、控制血压、抑制月经，并尽量减少创伤。对于肾功能低下的患者，同时应用去氨加压素并使血红蛋白维持于10 g／dl以上，可改善止血功能。 4.抗纤维蛋白溶解药物：如口服或静脉用氨甲环酸和6一氨基己酸等，可能对预防严重血小板减少症患者的频发出血有用.

再生障碍性贫血（再障,AA）传统观念认为AA为物理、化学或生物因素引起的“种子／虫子／土壤”异常、造血功能衰竭综合征。该综合征实际上涵盖了所有骨髓衰竭，如AA、阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）、骨髓增生异常综合症（MDS）、免疫相关性全血细胞减少症（IRP）等。近年来，国内外学者对AA的认识较传统观念有了明显进步：界定了“骨髓衰竭综合征”不等于AA，AA只是该综合征中的一种；明确了AA的主要病理机制是T细胞功能亢进引起的造血组织损伤，AA是一种自身免疫性疾病；肯定了免疫抑制治疗对AA的作用。重型再障(SAA) 的免疫功能异常是其重要发病机理之一，针对免疫异常可进行以下治疗，使一年生存率由80年代的10%上升至70% ,主要药物为抗胸腺细胞球蛋白(ATG)和(CsA)。ATG/ ALG是用人的胸腺细胞/ 淋巴细胞免疫兔,马,猪等后获得的免疫球蛋白复合物,是一种对免疫活性细胞及造血细胞具有多种作用的多克隆抗淋巴细胞血清,属于免疫调节剂。单用ATG/ALG治疗,有效率达40%～70%,可使40%～80%的SAA 病人脱离输血。有些SAA病人对第一疗程的ATG治疗无反应,可重复使用。起效时间一般在用药后2～6月，个别可早可晚（晚者可达36个月才起效）。常见副作用为发热、寒战、头痛、血小板计数减少、出血趋势加重、肝功能异常、无菌性骨坏死等。应用过程中如出现发热、红斑、荨麻疹等不良反应,应用肾上腺皮质激素治疗。

自1827年首次报道白血病病例；1845年确认白血病是一类新的疾病；对白血病的认识，大致经历了以下几个阶段。从“不治之症”开始转为“可治之症”但希望不大。19世纪实际治愈率仅3%-5%。直至20 世纪

当孩子有不明原因的持续或反复发热，贫血，恶液质，有出血倾向，肝、脾、淋巴结肿大，骨骼疼痛或胸骨有压痛，不明原因的消瘦，体力逐渐下降等症状就诊时，要高度警惕。考虑是否为白血病？白血病是起源与造血系统的恶